一.颅脑外科

1、什么是颅腔的体积/压力关系？答:在颅腔内容物增加的早期，由于颅内的容积代偿作用，颅内压变动很小或不明显。当代偿功能的消耗终于到达一个临界点时，这时即使容积少量增加也会使颅内压大幅升高，这就是颅腔的体积/压力关系。

★2、颅内压增高的临床表现有哪些？答:颅内压增高的三主征：头痛、呕吐和视乳头水肿。

(1)可引起双侧外展神经不全麻痹，复视，阵发性黑朦，头晕，猝倒，意识障碍，

(2)头皮静脉怒张，血压增高，脉搏徐缓，

(3)小儿头颅增大，颅缝增宽，前囟门饱满，头颅叩诊呈破罐声。

最后可导致脑疝。

★3、什么叫小脑幕切迹疝，其主要临床表现有哪些？答:小脑幕上占位病变或严重脑水肿常常可引起颅内压增高。导致颞叶钩回通过小脑幕切迹，从高压区向低压区移位，疝出到幕下，压迫损害患侧中脑、动眼神经及阻塞环池和中脑导水管等，从而产生了一系列的临床表现，称为小脑幕切迹疝。

临床表现主要有：①颅内压增高症状

②生命体征明显改变

③病人意识模糊或昏迷，且逐渐加深

④早期患侧瞳孔短时间缩小，继之逐渐散大对光反射消失，对侧瞳孔亦逐渐散大。

⑤对侧肢体出现锥体束征或偏瘫，晚期出现去大脑强直。

4、颅底骨折的临床表现和诊断依据？答:临床表现：①伤后逐渐出现皮下血淤斑。颅前窝骨折位于眶周、球结膜部位，颅中窝骨

折位于耳后乳突部位，后颅窝骨折位于枕下及上颈部皮下。

②鼻、口咽部出血和/或脑脊液耳鼻漏。

③颅神经损害症状、颅内积气等。

诊断主要靠临床表现。

5、急性颅内血肿手术指征？答：①脑疝形成患者。

②CT估计幕上血肿超过30-40ml，脑室系统受压和中线移位；幕下血肿超过10ml，脑室受压或脑积水征。

③脑幕上血肿小于20ml，幕下血肿小于10ml，但脑室受压明显或中线结构移位或脑积水征明显，ICP大于2.67kpa或临床症状脱水治疗无好转且恶化，CT复查血肿扩大或迟发性。

④广泛脑挫裂伤虽无颅内血肿，但是保守治疗情况下出现脑疝或ICP大于4kpa、临床症状恶化者。

6、脑震荡的概念？答:脑震荡是一种轻型颅脑损伤，主要指头部位外伤后立即出现短暂的脑功能损害而无确定的脑器质改变。病理上没有肉眼可见的神经病理改变，显微镜下可见神经组织结构紊乱。

7、开放性颅脑损伤的治疗原则？答:伤后24-48小时应彻底清创，

伤后72小时以上，无明显感染者亦应清创，酌情做伤口全部或部分缝合，待后二期处理。

8、颅脑损伤病人的主要观察的主要内容是什么？答:主要观察项目有：

1.意识状态判断病情轻重的重要标志，是最重要的观察项目。临床以呼喊病人的名字、压迫眶上神经和疼痛刺激等观察病人的反应，将意识分为嗜睡、昏睡、浅昏迷和深昏迷。国际通用格拉斯哥昏迷分级记分法，总分越低，意识障碍或脑损伤越重。

2.生命体征定时测定呼吸、脉搏、血压及体温。

3.瞳孔变化在伤晴判断中起决定性作用，必须密切连续观察瞳孔的大小，两侧是否对称，对光反应是否存在、敏感度如何。

4.肢体活动及锥体束征主要观察肢体的肌力、肌张力、腱反射及病理反射。

5.头痛呕吐等其它颅内压增高的表现。

9.库欣反应（Cushing）：▲

当颅内压急剧增高时，病人血压升高（全身血管加压反应）、心跳和脉搏缓慢、呼吸节律紊乱及体温升高等各项生命体征发生变化，这种变化即。

11.颅内压增高的后果:a.脑血流量降低,脑缺血甚至脑死亡;

b.脑移位和脑疝;脑水肿;库欣反应;

c.胃肠功能紊乱以及消化道出血;

d.神经源性水肿

12.颅内压增高的临床表现:▲

（1）三主征：头痛，呕吐，视神经乳头水肿;

（2）意识障碍及生命体征变化

13.脑疝:当颅内某分腔有占位性病变时，该分腔的压力大于邻近分腔的压力，脑组织从高压力区向低压力区移位，导致脑组织、血管及颅神经等重要结构受压和移位，有时被挤入硬脑膜的间隙或孔道中，从而出现一系列严重临床症状和体征，称为脑疝。

14.脑疝分型：

①小脑膜切迹疝又称颞叶疝。为颞叶的海马回、钩回通过小脑幕切迹被推移至幕下；

②枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，为小脑扁桃体及延髓经枕骨大孔推向椎管内；③大脑镰下疝又称扣带回疝，一侧半球的扣带回经镰下孔被挤入对侧分腔。

15.线形骨折按发生部位分为：颅前、中、后窝骨折。

鉴别为：①前：有鼻出血、眶周广泛淤血斑（熊猫眼征）以及广泛球结膜下淤血斑等表现。可合并脑脊液鼻漏（CSF经额窦或筛窦由鼻孔流出）、嗅神经或视神经损伤。

②中：可合并脑脊液鼻漏、脑脊液耳漏、鼻出血或耳出血，可合并III、IV、V、VI脑神经损伤。

③乳突部皮下淤血斑（Battle征）、可合并第IX-XII脑神经损伤。

16.成人凹陷性骨折多为粉碎性，婴幼儿可呈“乒乓球凹陷样骨折”：明显凹陷，连续性。

17.造成闭合性脑损伤的机制：①接触力；

②惯性力：来源于受伤瞬间头部的减速或加速运动使脑在颅内急速移位，与颅壁相撞。

将受力侧的脑损伤称为冲击伤；其对侧者称为对冲伤。

18.原发性脑损伤（Primarybraininjury）

指暴力作用于头部时立即发生的脑损伤.

主要有脑震荡、弥漫性轴索损伤、脑挫裂伤、原发性脑干损伤.下丘脑损伤。

19.颅内血肿分型:

1．按血肿引起颅内压增高或早期脑疝症状所需时间分3型:

①72小时以内为急性型

②3日以后到3周以内为亚急性型

③超过3周为慢性型.脑硬膜外血肿出血来源以脑膜中动脉最常见.

2．按来源和部位分为:硬膜外血肿，硬膜下血肿(最常见)，脑内血肿.

3．体积压力反应:如原有的颅内压增高以超过临界点释放少量脑脊液即可使颅内压明显下降,若颅内压增高处于代偿的范围之内(临界点以下)释放少量脑脊液仅仅引起微小的压力下降.

20.硬脑膜外血肿临床表现与诊断:▲

1.外伤史:颅盖部,特别是颞部的直接暴力伤,局部有伤痕或头皮血肿,颅骨X线摄片发现骨折线跨过脑膜中动脉沟.

2.意识障碍:有三种类型:

⑴当原发性脑损伤很轻时,最初的昏迷时间很短,而血肿的形成又不是太迅速时,则在最

初的昏迷与脑疝的昏迷之间有一段意识清楚时间,大多为数小时或稍长称为”中间清醒

期”

⑵如果原发性脑损伤较重或血肿形成较迅速,则见不到中间清醒期,可有意识好转期,未及清醒却又加重,也可表现为持续进行加重的意识障碍.

⑶少数血肿是在无原发性脑损伤或脑挫裂伤甚为局限的情况下发生,早期无意识障碍,只在血肿引起脑疝时才出出意识障碍.

3.瞳孔改变:患侧瞳孔可先缩小,对光反应迟钝,随后表现为瞳孔进行的扩大,对光反应消失,睑下垂以及对侧瞳孔亦随之扩大

4.锥体束征:早期出现一侧肢体肌力减退,如无加重表现,可能是脑挫裂伤的局灶体征,如果是进行加重,就考虑为血肿收起脑疝.

5.生命体征:常为进行的血压升高,心率减慢和体温升高.

21.硬脑膜下血肿:

（1）急性临床表现与诊断：

a.病情一般多较重,表现为意识障碍进行性加深,无中间清醒期或意识好转期表现.

b.颅内压增高与脑疝的其他征象也多在1-3天内进行性加重.

单凭临床表现难以与其他急性颅内血肿相区别.

（2）CT检查颅骨内板与脑表面之间出现高密度,等密度或混合密度的新月形可半月形影,可助于确诊.

二.颈心胸外科

22.单纯性甲状腺肿:

病因:1.甲状腺原料缺乏

2.甲状腺素需要量增高

3.甲状腺素合成和分泌的障碍.

23、单纯性或结节性甲状腺肿的手术指征有哪些？（即甲状腺大部切除术适应症）★

答：1.因气管,食管或喉神经受压引起临床症状者

2.胸骨后甲状腺肿

3.巨大甲状腺肿影响生活和工作者

4.结节性甲状腺肿继发功能亢进者

5.结节性甲状腺肿疑有恶变者.

24.甲状腺功能亢进：

(1)是由各种原因导致正常甲状腺分泌的反馈控制机制丧失，引起循环中甲状腺异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。

(2)按引起甲亢的病因可分为：

1.原发性甲亢：最常见，指在甲状腺肿大的同时，出现功能亢进症状。常伴有眼球突出，又称突眼性甲状腺肿。病人多在20-40岁。

2．继发性甲亢:较少见，40岁以上，容易发生心肌损害。

3．高功能腺瘤:少见，病人无突眼。

★25.甲亢临床表现:a.甲状腺肿大,性性急燥,容易激动,两手颤动,

b.怕热,多汗皮肤潮湿,食欲进但却消瘦,体重减轻,

c.心悸,脉快有力内分泌紊乱,以及无力易疲劳,出现肢体近端肌萎缩.

其中脉率增快及脉压增大最为重要,常可作为判断病情程度和治疗效果的重要标志.

26.甲亢的手术治疗指征：★

①继发性甲亢或高功能腺瘤；

②中、重度原发性甲亢，长期服药无效、停药后复发，或不愿长期吸药者；

③腺体较大，伴有压迫症状，或胸骨后甲状腺肿等类型甲亢；

④抗甲状腺药物或治疗后复发者或坚持长期用药有困难者。

⑤因甲亢可造成孕妇早产或流产，妊娠早、中期具有上述指征者，也应手术治疗。

27.甲状腺手术后的主要并发症:★

1.术后呼吸困难:多发生在术后48小时内.切口内出血压迫气管,喉头水肿,气管塌陷表现为进行性的呼吸困难.

2喉返神经损伤:一侧损伤引起声嘶,双侧损伤,可导致失音,或严重的呼吸困难甚至窒息,需立即气管切开.

3.喉上神经损伤:外支损伤引起声带松弛,音调降低,内支损伤容易误咽发生呛咳.

4.手足抽搐:甲状旁腺受累所致,血钙下降引起.

5.甲状腺危象:高热(39),脉快()同时合关神经,循环,及消化系统严重功能紊乱,如烦躁,谵妄,大汗,呕吐,水泻.若不及时处理或迅速发展至昏迷,虚脱,休克,甚至死亡

28、甲亢病人术前服用碘剂的作用是什么？答:作用为：

①抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放，降低基础代谢率；

②减少甲状腺的血流量，使腺体充血减少，缩小变硬，从而减少手术中出血。

29.甲状腺术后呼吸困难和窒息的原因、临床表现和治疗原则：

（1）原因：切口内出血压迫气管，喉头水肿，气管塌陷

（2）临床表现：a.进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至发生窒息，

b.如还有颈部肿胀，切口渗出鲜血时，多为切口内出血所引起者

（3）处理原则：a.必须立即行床旁抢救，及时剪开缝线，敞开切口，迅速除去血肿；

b.如此时病人呼吸仍无法改善，则应立即行气管切开；

c.情况好转后，再送手术室作进一步的检查、止血和其他处理。

30.甲状腺癌：

①乳头状腺：约占成人的甲状腺的60%和儿童甲状腺的全部。多见于年轻女性，低度恶性，约占80%肿瘤为多中心性，约占1/3累及双侧甲状腺较早出现颈淋巴转移，预后较好。

②滤泡状鳞癌：约占20%，多见于中年人，肿瘤生长较快属中度恶性，主要经血性转移至

肺肝和骨。

③未分化癌：约占15%，多见于老年人，发展迅速，约50%早期出现淋巴结转移，高度恶性。除侵犯气管和侯返神经或食管外，还经血管运向肺`骨远处转移。预后很差。

④髓样癌：占7%来源于滤泡旁降钙素分泌细胞，可兼有淋巴结转移和血行转移，中度恶性。

▲31.甲危的治疗:1.肾上腺素能阻滞剂.

2.碘剂

3.氢化可的松

4.镇静剂

5.降温

6.大量葡萄糖溶液补充能量,吸氧,以减轻组织的缺氧.

7.有心力衰竭者加用洋地黄制剂.

32.乳房淋巴液输出的途径：★★

⑴大部分经胸大肌外侧淋巴管流到腋窝淋巴结，再流向锁骨下淋巴结。部分商埠淋巴液经胸大、胸小淋巴结，最后流入锁骨下淋巴结。通过锁骨下淋巴结，流向锁骨上淋巴结。

⑵部分乳房内侧淋巴液通过肋淋巴管流向胸骨旁淋巴结。

⑶两侧乳房皮下有交通管，一侧淋巴液可流向另一侧。

⑷乳房深部淋巴网可沿腹直肌鞘和肝镰状韧带通向肝。

33乳腺癌的手术治疗方式：▲

（1）乳腺癌根治术：手术应包括整个乳房、胸大肌、胸小肌、腋窝及锁骨下淋巴结的整块

切除

（2）乳腺癌扩大根治术：在上述清除腋下、腋中、腋上三组淋巴结的基础上，同时切除胸

廓内动静脉及其周围的淋巴结

（3）乳腺癌改良根治术：一是保留胸大肌，一是保留胸大、小肌

（4）全乳房切除术：必须切除整个乳腺

（5）保留乳房的乳腺癌切除术：包括完整切除肿块及淋巴结清扫。

▲34.多根多处肋骨骨折：将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化.出现反常呼吸运动.即吸气时软化区胸壁内陷.呼气时外突.又称为连枷胸。

35.闭合性多根肋骨骨折的治疗原则如下：

（1）保持呼吸道通畅。

（2）防治休克：输血，输液，给氧。

（3）控制反常呼吸，包括：

①厚敷料加压包扎固定②肋骨牵引；

③手术内固定；④有呼吸衰竭时，气管插管和正压通气，呼吸机辅助呼吸。

36、简述开放性气胸的急救、处理原则？▲答:①变开放性气胸为闭合性气胸：尽快用无菌敷料严密封闭伤口，并包扎固定。

②胸膜腔抽气减压；先穿刺抽气，清创缝合伤口后行闭式胸膜腔引流。

③抗休克治疗：给氧、输血、补液等。

④手术：及早清创，缝闭伤口，如疑有胸膜腔内脏器损伤或活动性出血，侧需剖胸探查。⑤应用抗生素预防感染。

37、简述张力性气胸的急救原则？答:急救穿刺针排气减压。

38.有下列情况应行急诊开胸探查术：（开胸探查指征）★

（1）胸膜腔内进行性出血（2）心脏大血管损伤

（3）严重肺裂伤或气管、支气管损伤（4）食管破裂

（5）胸腹联合伤（6）胸壁大块缺损

（7）胸内存留较大的异物。

★急诊室开胸探查手术指征：（1）穿透性胸伤重度休克者

（2）穿透性胸伤濒死者，且高度怀疑存在急性心脏压塞。

39.闭式胸腔引流术的适应征:①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸

②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者

③需使用机械通气或者人工通气的气胸或血气胸者

④拨除胸腔引流管后气胸或血胸复发者.

40具备以下征象则提示存在进行性血胸：★★★

（1）持续脉搏加快、血压降低，或虽经补充血容量血压仍不稳定

（2）闭式胸腔引流量每小时超过毫升，持续3小时

（3）血红蛋白量、红细胞计数和红细胞压积进行性降低，

（4）引流胸腔积血的血红蛋白量和红细胞计数与周围血相接近，且迅速凝固。

（5）胸穿不凝血液，X线胸腔阴影增大。

41具备以下情况应考虑感染性血胸：

①有畏寒、高热等感染的全身表现

②抽出胸腔积血1ml,加入5ml蒸馏水,无感染呈淡红透明状,出现浑浊或絮状物提示感染

③胸腔积血无感染时红细胞白细胞计数比例应与周围血相似即:1,感染时白细胞计数明显增加,比例达:1可确定为感染性血胸

④积血图片和细菌培养发现致病菌有助于诊断,并可因此选择有效的抗生素,

▲42.纵隔扑动:呼、吸气时.两侧胸膜腔压力不均衡出现周期性变化.使纵隔在吸气时移向健侧.呼气时移向伤侧。

43.创伤性窒息:是顿性暴力作用与胸部所致的上半身广泛皮肤、黏膜、末梢毛细血管淤血及出血性损害.临床表现:面颈上胸部皮肤出现针尖大小的紫蓝色淤斑,以面部及眼眶部为明显.

44.肺癌临床分类及特征：

⑴鳞状细胞癌：分化程度不一，但生长速度较慢，病程长，对放疗化疗较敏感。

⑵小细胞癌：形态与小淋巴细胞相似，如燕麦穗粒。恶性程度高，生长快，较早出现淋巴转移，预后差。

⑶腺癌：多为周围型肺癌，早期一般没明显临床症状，X线检查发现，表现为圆形分叶状肿块。一般生长慢，有时早期发生血行转移，淋巴转移较晚。

⑷大细胞癌：极少见，细胞大，胞浆丰富，细胞核形态多样，排列不规则。分化程度低，常在脑转移后才被发现，预后很差。

45.肺结核手术切除术的适应症：

肺结核空洞结核球毁损肺结核性支气管狭窄或支气管扩张反复或持续咯血。

46.食管解剖分段：①颈段：自食管入口到胸骨柄上沿的胸廓入口处

②胸段:又分为上中下三段.

胸上段-----自胸廓上口至气管分叉平面;

胸中段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的上一半;

胸下段-----自气管分叉平面至贲门口全长度的下一半.

47.（1）食管癌可分成四型:髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型即硬化型

（2）食管癌扩散及转移:

a.癌肿最先向黏膜下层扩散，即而向上、下及全层浸润，很容易穿过疏松的外膜侵入邻

近器官。

b.癌转移主要经淋巴途径:

首先进入黏膜下淋巴管→通过基层到达与肿瘤部位相应的区域淋巴结。

ⅰ.颈段癌可转移至喉后、颈深和锁骨上淋巴结;

ⅱ.胸段癌转移至食管旁淋巴结后，可向上转移至胸顶纵隔淋巴结；向下累及贲门周围的膈下及胃周淋巴结.或沿气管、支气管至气管分叉及肺门。

▲48.食管癌临床表现:

（1）早期:时症状常不明显但在粗硬食物时可能有不同程度的不适感觉.包括咽下食物梗噎感,胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛。

（2）中晚期:食管癌典型的症状为进行性咽下困难。先是难咽干的食物.继而半流质.最后水和唾液也不能咽下。

（3）持续胸痛或背痛表示为晚期症状癌已侵犯食管外组织,最后出现恶病质状态.

49.食管癌的诊断:作食管吞稀钡X线双重对比造影.

(1)早期可见:①食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象

②小的充盈缺损

③局限性管壁僵硬,蠕动中断

④小龛影

(2)食管癌术后并发症:吻合口瘘和吻合口狭窄

50.食管癌手术禁忌证:①全身情况差,已呈恶病质.或有严重心、肺或肝、肾功能不全者

②病变范围大,已有明显外侵及穿孔征象

③已有远处转移者.

▲51.食管癌的临床表现及X线征象：

(1)临床表现：

1.早期症状不明显，但在吞咽粗食物时可能有不同程度的不适感觉，包括咽下事物哽咽感，胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉样疼痛。食物通过缓慢，症状时重时轻，进展缓慢。

2.中晚期典型症状是进行性咽下困难，先是干食物，最后水和唾液也不能咽下，常吐黏液痰。

3.病人逐渐消瘦、脱水、无力,如果癌肿侵犯喉返N出现声音嘶哑，如压迫颈交感N节，可产生Horner综合征，如侵入食管、支气管引起食管支气管瘘，并发呼吸系统感染。

（2）X线征象:⑴食管黏膜皱襞紊乱、粗糙或有中断现象⑵小的充盈缺损

⑶局限性管壁僵硬，蠕动中断⑷小龛影。

(5)中晚期有明显的不规则狭窄和充盈缺损，管壁僵硬。

52.(1)食管癌的鉴别诊断：早期无下咽困难，食管炎食管憩室食管静脉曲张鉴别；有下咽困难，食管良性肿瘤，贲门失弛症，食管良性狭窄鉴别。

(2)食管癌手术适应症和禁忌症：

1.适应症：全身状况良好，有较好的心肺功能储备，无明显远处转移征象者，一般以颈段癌长度＜3cm，胸上段长度＜4CM，胸下段长度＜5CM切除。

2.禁忌症：（1）全身状况差，已成恶病质。有严重心肺或肝肾功能不全者

（2）病变侵犯范围大，已有明显外侵和穿孔现象

（3）已有远处转移者。

53、简述血心包的临床表现？答:Beck三联症：静脉压升高，心音遥远，动脉压降低。(心超或心包穿刺有确诊意义)。

54、结合纵隔的临床解剖特征，简述在各个部位的常见纵隔肿瘤？答:（1）后纵隔：神经源性；

（2）前上纵隔：胸腺瘤，胸骨后甲状腺肿；

（3）前纵隔：畸胎瘤与皮样囊肿。

55、简述风湿性二尖瓣狭窄的手术方式？答:球囊扩张、闭式或直视下分离、换瓣术。

三.普外科

56.腹外疝的临床类型：▲

①易复性疝：疝内容物很容易回纳入腹腔的。

②难复性疝：疝内容无不容易回纳入腹腔内但并不引起严重症状者。髂窝区后腹膜与后腹壁结合得极为松弛，更易被推移，与盲肠（包括阑尾）,乙状结肠或膀胱随之下移而成为疝囊壁的一部分，这种疝称为滑动疝。

③嵌顿性疝：疝门较小而腹内压突然增高时，疝内容物可强行扩张囊颈的弹性收缩，又将内容物卡住，使其不能回纳，这种情况称嵌顿性疝。有：Richter疝（无系膜侧肠管壁疝），Littre疝（小肠憩室疝），Maydl疝（逆行性疝）；前两一般仅嵌顿，无梗阻；后者易坏死。

④狡窄性疝:嵌顿如不及时解除,肠管及其系膜受压情况不断加重可使动脉血流减少,最后导致完全阻断

57.嵌顿性疝和绞窄性疝的处理原则：▲

具备下列情况的可先进行复位手术:

⑴嵌顿时间在3-4小时以内，局部压痛不明显，也无腹部压痛或腹肌紧张等腹膜刺激征者。⑵年老体弱或伴有其他疾病而估计肠袢尚未绞窄性梗死者。

⑶嵌顿性疝原则上需要紧急手术治疗，一防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻。绞窄性疝的内容物一坏死，需要手术。

★58.腹股沟斜疝和直疝的鉴别

斜疝

直疝

发病年龄

儿童及青壮年

老年

突出途径

经腹股沟管突出，可进阴囊

由直疝三角突出，不进阴囊

疝块外型

椭圆或梨型，上部呈蒂状

半球行，基底较宽

回纳疝块后压住深环

疝块不再突出

疝块仍能突出

精索与疝囊的关系

后方

前外方

疝囊颈与腹壁下动脉的关系

A的外侧

A的内侧

嵌顿机会

较多

极少

59.放腹腔引流管的指征：（1）坏死病灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清除

（2）为预防胃肠道穿孔修补等术后发生渗漏

（3）手术部位有较多的渗液及渗血

（4）已形成局限性脓肿。

60.剖腹探查的指征：（手术探查指征）★★

（1）腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者

（2）肠蠕动音逐渐减弱、消失或出现明显腹胀者

（3）全身情况有恶化趋势

（4）红细胞计数进行性下降者

（5）血压由稳定转为不稳定甚至下降者

（6）胃肠出血者

（7）积极救治休克而情况不见好或继续恶化者。

▲61、闭合性腹部损伤的诊断思路怎样？答:①有无内脏损伤

↓

②什么脏器损伤

↓

③是否多发性损伤

↓

④诊断困难时怎麽办：其它辅助检查、进行严密观察、剖腹探察。

★62.诊断性腹膜穿刺术和腹腔灌洗术

（1）穿刺部位

①脐和髂前上棘连线的中外三分之一处

②经脐水平线与腋前线相交处

（2）阳性标准（下列任何一项即可）

①灌洗液含有肉眼可见的血液，胆汁，胃肠内容物或证明是血液

②显微镜下红细胞计数超过x，或白细胞数超过0.5x／L

③淀粉酶超过Somogyi单位

④灌洗液中发现细菌

63..腹内脏器损伤的处理原则：做好紧急手术准备，力争早期手术。

1.首先处理对生命威胁最大的损伤。

2.心肺复苏是压倒一切的任务，解除气道梗阻是首要一环。

3.迅速控制明显外出血。

4.处理开放性气胸或张力性气胸，尽快恢复血容量，控制休克和紧张迅速的颅脑外伤。

64.、脾破裂的诊断指标？答：分类：中央型（脾实质深部），被膜下（脾实质周边部），真性破裂（破损累及被膜）

诊断：外伤史、失血征、腹膜炎体征、抽出不凝固血液，移动性注音阳性。

治疗原则：a.抢救生命第一，包脾第二

b.脾切除后，婴幼儿易发生“脾切除后凶险性感染”（肺炎链球菌为主），故婴幼儿应尽量保留脾脏。

▲65、什么是腹膜刺激症，腹膜炎放置腹腔引流的指征有哪些？答:腹膜刺激症：压痛、反跳痛、肌紧张。

腹膜炎放置腹腔引流的指征：①坏死灶未能彻底清除或有大量坏死组织无法清楚

②预防胃肠道穿孔修补等术后发生漏

③手术部位有较多渗液或渗血

④已形成的局限性脓肿。

66..急性弥漫性腹膜炎的原则及适应症：

(1)原则:处理原发病，彻底清洁腹腔，充分引流，术后处理。

(2)适应症:a.经非手术治疗6-8h后，腹膜炎症及体征不好转反而加重者。

b.腹腔内原发病变严重。

c.腹腔内炎症较重，有大量积液，出现严重肠麻痹或中毒症状，尤其是有休克表现者。

d.腹膜炎病因不明，且无局限趋势者。

67、腹膜炎除病史、体征外，哪些检查有助于诊断？答:淀粉酶、血象、X线、B超、腹穿、腹腔灌洗。

68、胃十二指肠溃疡的发病机制如何？答:①幽门螺杆菌感染

②胃酸分泌过多

③非甾体类抗炎药与黏膜屏障损害。

69.十二指肠溃疡临床表现及手术适应症：

(1)多见于中青年男性，有周期发作的特点，秋东、冬春好发。

(2)主要表现为:a.上腹部或剑突下的疼痛，有明显节律性，与进食密切相关，多于进食后3-4h发生，服用抗酸药能止痛，进食后腹痛可暂时缓解。

b.饥饿痛和夜间痛是十二指肠溃疡的特征性症状，体检时右上腹可有压痛。

(3)适应症:1.十二指肠溃疡出现严重并发症。

2.经正规内科治疗无效的十二指肠溃疡。

3.溃疡病程漫长者。

70.胃溃疡的分型、临床表现及手术适应症：★

（1）分型：Ⅰ型:最常见，50%-60%，低胃酸，位于胃小弯角切迹附近。

Ⅱ型:20%，高胃酸，胃溃疡合并十二指肠溃疡。

Ⅲ型:20%，高胃酸，位于幽门管或幽门前。

Ⅳ型:5%，低胃酸，位于胃上部1/3，胃小弯接近贲门处

（2）临床表现：a.发病年龄多为40-60岁,多位于胃窦小弯侧;

b.主要症状是腹痛，但节律性不如十二指肠溃疡明显。

进餐0.5-1H开始，持续1-2H后消失，进食不能缓解，痛点常在上腹剑突与脐连线中点或略偏左,抗酸治疗缓解后常复发。

c.年龄较大的患者，呈不规则持续痛

（3）手术指征：1.内科治疗8-12w溃疡不愈合或短期复发者。

2.发生溃疡出血、瘢痕性幽门梗阻等。

3.溃疡巨大或高位溃疡。

4.胃十二指肠复合性溃疡。

5.溃疡不能除外恶变或已恶变者。

71.胃十二指肠溃疡手术方式▲

（1）胃大部切除术

①毕Ⅰ式优点：吻合后的胃肠道接近于正常解剖生理状态,术后并发症较少,

缺点：但因胃与十二指肠吻合有一定张力,易致胃切除范围不够,可引起术后溃疡复发。因此,此法多适用于胃溃疡.

②毕Ⅱ式

③胃空肠Roux-en-Y吻合

（2）胃迷走神经切断术

①迷走神经干切断术

②选择性迷走神经切断术

③高选择性迷走神经切断术

72.胃大部切除术治疗十二指肠溃疡的理论依据以及术后并发症：

1．原理：

（1）切除了大部分胃，因壁细胞和主细胞数量减少使胃酸和胃蛋白酶分泌大量减少。

（2）切除胃窦部减少了G细胞分泌胃泌素所引起的胃酸分泌。

（3）切除胃溃疡本身和胃溃疡好发的部位。

2．切除范围：胃的远侧2/3-3/4,包括胃体的远侧部分`胃窦部`幽门和十二指肠秋部的近侧.

3．并发症：A.早期并发症：

（1）术后胃出血，

（2）胃排空障碍，

（3）胃壁缺血坏死，吻合口破裂或瘘，

（4）十二指肠残端破裂

（5）术后梗阻

B.晚期并发症：

（1）酸性返流性胃炎

（2）倾倒综合征

（3）溃疡复发

（4）营养性并发症

（5）迷走神经切断术后腹泻

（6）残胃癌

▲73.胃十二指肠溃疡急性穿孔的诊断要点?答:病史：①有溃疡病史

好发部位：胃十二指肠壁近幽门处

临床表现：②突发上腹刀割样剧痛迅速发展成全腹疼痛

③伴休克或恶心呕吐

④明显的腹膜刺激征

辅助检查：⑤WBC升高、X线膈下游离气体、腹穿有食物残渣。

⑥诊断性腹腔穿刺抽出液含胆汁或食物残渣。

▲74.胃十二指肠溃疡的大出血的治疗及手术指征：

1．原则：补充血容量防治失血性休克，尽快查明出血部位并采取有效止血措施。

2．措施：⑴补充血容量，

⑵留置鼻胃管，用NS冲洗胃腔，清除血凝块。

⑶急诊胃镜检查明确出血灶，局部止血。

⑷应用止血制酸药物。

⑸急诊手术止血

3.手术指征：a.出血速度快，自行止血机会较小，

b.近期发生过类似的大出血或合并穿孔或幽门梗阻，

c.正在进行药物治疗的胃十二指肠溃疡发生大出血的病人，

d.胃溃疡患者近早期手术，

e.胃镜检查发现动脉搏动性出血或溃疡底部血管显露再出血危险性大者。

75.胃十二指肠溃疡瘢痕性幽门梗阻的诊断：

1.根据长期溃疡史，腹痛与反复发作的呕吐，呕吐多发生在下午或晚间，量大，含大量宿食，有腐败酸臭味，但不含胆汁。

2.呕吐后自觉胃部饱胀改善，病人常自行诱发呕吐一缓解症状。

3.常有少尿便秘、贫血等慢性消耗的表现。

4.体检时见病人有营养不良、消瘦、皮肤干燥、弹性消失、上腹隆起可见胃型，摇晃上腹可闻振水音。

76、胃癌的癌前期病变有哪些？早期胃癌？答：（1）胃癌的癌前病变：胃息肉,慢性萎缩性胃炎,胃溃疡,残胃癌,异型增生。

（2）早期胃癌：仅限于黏膜及黏膜下层者

a.小胃癌：癌灶直径6-10mm

b.微小癌：癌灶直径小于5mm

c.一点癌：更小，只能在胃镜组织活检时发现

77、进展期胃癌的Boarmman分型？答:进展期为中晚期胃癌的统称：

①结节型②溃疡局限型③溃疡浸润型④弥漫浸润型（皮革胃）

78、胃癌的常见转移途径？答：①直接浸润

②血行转移：肝，肺

③腹膜种植转移：卵巢Krukenberg瘤

④淋巴转移：最主要的方式，可由胸导管→左锁骨上，或者肝圆韧带→脐周

79、什么是胃癌根治术(D2)和扩大根治术？答：胃淋巴结分三站，共16组

（1）根治术：包括周围正常组织的胃部分或全部切除、第二站淋巴结完全清除者。

（2）扩大根治术：在根治术的基础上，附有周围脏器的切除、淋巴结的进一步清扫。

80、胃癌的根治程度分级？答:A级：D＞N，切缘1cm无癌细胞浸润，根治效果最好

B级：D=N或切缘1cm内有癌细胞累及。根治效果次之

C级：仅切除原发灶和部分转移灶，有肿瘤残余。非根治手术

▲81、肠梗阻按病因分类？答：按病因分类：

（1）机械性：各种原因引起的肠腔狭窄

①.肠腔堵塞

②.肠管受压

③.肠壁病变

（2）动力性：无器质性肠腔狭窄，如急性弥漫性腹膜炎

机制：神经反射或毒素刺激→肠壁功能紊乱→肠蠕动功能丧失或肠管痉挛→肠梗阻（麻痹性或者痉挛性）

（3）血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成→血运障碍→肠麻痹

82、简述肠梗阻局部病理生理变化？答:①梗阻上肠蠕动增强，如梗阻不解除，肠蠕动则由强变弱，出现麻痹；

②梗阻上段肠腔膨胀，积气积液，70%是吞下的气体，部分来自发酵和血液内气弥散。梗阻后肠壁不再吸收肠内消化液。

③肠壁充血水肿，通透性增加，肠腔内压力增高，静脉回流障碍，加上组织缺氧，如压力进一步增加，动脉梗阻肠管坏化。

▲83.肠梗阻临床表现:

症状:（1）局部表现：腹部阵发性绞痛,呕吐,腹胀,肛门停止排气排便.

（2）全身表现：体液丧失、感染和中毒、休克、呼吸和循环系统障碍

检查:腹部体检:视诊:可见腹胀,肠型和蠕动波;

触诊:单纯性有轻压痛,绞窄性有固定压痛和腹膜刺激征.

叩诊:绞窄型可移动性浊音阳性;

听诊:机械性梗阻时,肠鸣音亢进,有起过水声或金属声.麻痹性肠鸣音减弱或消失.

▲84.肠梗阻的诊断步骤和治疗原则：

诊断步骤：（1）是否肠梗阻

（2）是机械性还是动力性（3）单纯性还是绞窄性

（4）高位性还是低位性（5）完全性还是不完全性

（6）什么原因引起的梗阻

85、绞窄性肠梗阻的特征？★答：（1）临床表现：①腹痛发作急骤持续性痛②早期出现休克

③明显腹膜刺激征④腹胀不对称

⑤呕吐物肛门排出血性腹穿血性液⑥积极非手术治疗无改善

⑦腹部X片见孤立突出胀大的肠袢不因时间而改变位置或假肿瘤征。

（2）肠梗阻治疗原则：是矫正肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻。

（1）基础疗法：a.胃肠减压

b.矫正水电解质紊乱和酸碱失常

c.防治感染和中毒

（2）解除梗阻（手术治疗和非手术治疗）

▲86.高位与低位肠梗阻的鉴别：高位/低位：

87.婴儿肠套叠的临床表现、病理基础及治疗原则：三大典型症状是腹痛、血便和腹部肿块。88.先天性肠扭转不良的手术原则：

a.是解除梗阻恢复肠道的通畅，根据不同情况采用切断压迫十二指肠的腹膜索带，游离粘连的十二指肠或松解盲肠；

b.肠扭转是行肠管复位。

c.有肠坏死者，作受累肠段切除吻合术。

89.先天性肥厚性幽门狭窄的临表：

1.新生儿常见的疾病，进食后呕吐，喷射状的呕吐，上腹部腹壁有明确的胃蠕动波，剑突与脐之间触到橄榄状的肥厚幽门是典型体征。

2.患儿可有脱水，体重减轻，常出现低钾性碱中毒，反常性酸尿。

3.幽门环肌切开术是本病的主要治疗方法。

90、试述阑尾炎的临床病理分型及其特点？★答：常见病理分型有：

①急性单纯性阑尾炎：属轻型或病变早期，病变只限于粘膜和粘膜下层，阑尾轻度肿胀，有中性粒细胞浸润，临床症状和体征较轻。

②急性化脓性阑尾炎：阑尾肿胀明显，浆膜充血，表面有脓性渗出物，病变深达肌层和浆膜的阑尾全层，腔内可积脓，临床症状和体征典型，可形成局限性腹膜炎。

③坏疽性及穿孔性阑尾炎：属重型，阑尾管壁坏死，呈暗紫或发黑，腔内积脓，压力高，可发生血运障碍，最后导致穿孔，感染扩散可引起弥漫性腹膜炎。

④阑尾炎周围脓肿：大网膜将坏疽或穿孔的阑尾包裹并形成粘连，形成炎性肿块，属炎症局限化的结果。

91、急性阑尾炎诊断要点及鉴别诊断？★★答:（1）诊断：转移性右下腹痛，右下腹麦氏点固定压痛。（2）鉴别诊断：①胃十二指肠溃疡穿孔

②右侧输尿管结石

③妇产科急腹症

④急性肠系膜淋巴结炎⑤其它。

92、对一个右下腹痛的病人，如何考虑阑性炎的诊断？答:1.病史：①多有转移性右下腹痛的特点；

2.临床表现：②症状以腹痛为主，多为持续性，疼痛程度与临床病理类型有关；

③多伴有恶心，呕吐（反射性），腹泻等胃肠道症状，严重的可出现发热，寒战等感染中毒症状。

④体征上以麦氏点周围固定压痛为最常见的重要体征，伴有腹膜刺激征提示发展至化脓性阶段，其余叩诊，结肠充气征，腰大肌征，闭孔肌征亦为辅助手段。

3.辅助检查：⑤实验室检查：白细胞升高（10-20）×/L，中性粒比例

93.急性阑尾炎的临床表现：

（1）症状：1腹痛，典型的转移性右下腹痛；2、胃肠道症状3、全身症状，早期乏力。

（2）体征：1、右下腹压痛，是急性阑尾炎最常见的重要体征，压痛点通常位于麦氏点

2、腹膜刺激征象，反跳痛，腹肌紧张，肠鸣音减弱或消失

3、右下腹包块

4、结肠充气试验阳性

5、腰大肌试验阳性说明阑尾位于腰大肌前方，盲肠后位或腹膜后位。

6、闭孔内肌试验阳性提示阑尾靠近闭孔内肌。

7、肛门直肠指检。

94急性阑尾炎的并发症

（1）术中并发症及处理：

1、腹腔脓肿：一经诊断即应在超声引导下穿刺抽脓冲洗或置管引流或必要时手术切开引流2、内外瘘形成：

3、门静脉炎：行阑尾切除并大量抗生素治疗。

（2）术后并发症：（1）出血

（2）切口感染

（3）粘连性肠梗阻

（4）阑尾残株炎

（5）粪瘘。

95.阑尾周围脓肿的治疗：

1.尚未破溃穿孔时应按急性化脓性阑尾炎处理如阑尾穿孔已被包裹形成阑尾周围脓肿，病情较稳定，宜应用抗生素治疗或同时联合中药治疗促进脓肿吸收消退，也可在超声引导下穿刺抽脓或置管引流。

2.如脓肿扩大，无局限趋势，宜先行B超检查，确定切口部位后行手术切开引流。切开引流以引流为主。如阑尾显露方便，也应切除阑尾，阑尾根部完整者适单纯结扎。

3.如阑尾根部坏疽穿孔，可行u字缝合关闭阑尾开口的盲肠壁。术后加强支持治疗，合理使用抗生素。

96.特殊类型阑尾炎的临床特点

1．小儿急性阑尾炎:a.病情发展较快且较重,早期即有高热.

b.右下腹压痛和肌紧张是其重要

c.体征：穿孔率较高

2．妊娠期急性阑尾炎:a.阑尾被推向右上腹,压痛部位也随之上移.

b.因腹壁被抬高，所以压痛，反跳痛，肌紧张均不明显.

c.大腹膜难以包裹炎症阑尾,腹膜炎易扩散.

3．老年人急性阑尾炎:疼痛感觉迟钝,主诉不强烈。

腹壁薄弱,体征不典型.

动脉硬化易导致阑尾缺血坏死.

合并症较多,使病情更趋复杂严重.

97.痔的临床表现答:①便血：无痛性间歇性便后出鲜血；

②痔块脱落：第二、三、四期内痔或混合痔（内痔与外痔通过直肠上下静脉的交通支相通）可出现；

③疼痛：单纯内痔无疼痛，当合并有血栓形成，嵌顿，感染等情况时，才出现疼痛。

④肛周瘙痒。

98.简述内痔分期？▲答:分四期：第一期：只在排便时出血，痔块不脱出于肛门外；

第二期：排便时痔块脱出肛门外，排便后自行还纳；

第三期：痔脱出于肛门外需用手辅助才可还纳：

第四期：痔块长期在肛门外，不能还纳或还纳后又立即脱出。

99.右半及左半结肠癌的临床表现、病理及伴梗阻时处理有何不同？答:(1)右半以肿块型为主，以全身症状、贫血、腹部肿块为主。

左半以浸润型为主，以肠梗阻、便秘、腹泻、便血(大便习惯或性状改变)为主。

(2)梗阻时：a.右半结肠癌一般作右半结肠切除一期回结肠吻合术，

b.左半结肠癌一般作梗阻部位的近侧作结肠造口，在肠道充分准备的情况下，再二期手术行根治性切除。

.结肠癌:病理与分型:根据肿瘤的大体形态可分为：肿块型，浸润型，溃疡行型，

组织学分类：腺癌，黏液癌，未分化癌.

.结肠癌的临床分期：▲

1.癌仅限于肠壁内为DukesA期，

2.穿透肠壁侵入浆膜或/及浆膜外，但无淋巴结转移者为B期，

3.有淋巴结转移者为C期，其中淋巴结转移仅限于癌肿附近如结肠壁及结肠旁淋巴结者为C1期，转移至系膜和系膜根部淋巴结者为C2期，

4.已有远处转移或腹腔转移，或广泛侵及邻近脏器无法切除者为D期。

.直肠癌的常用术式及其适应症？▲答:①Miles手术适用于腹膜返折以下直肠癌（经腹会阴联合直肠癌切除术）

②Dixon手术适用于距齿状线5cm以上的直肠癌（直肠低位前切除术）

③Hartmann手术适用于全身一般情况很差，急性梗阻，不能行上述两种手术。（经直肠癌切除，近端造口，远端封闭手术）

.肝脏Couinaud分段及Glisson系统？答:肝脏Couinaud分段：以肝静脉及门静脉在肝内分布将肝分为八段。

Glisson系统：门静脉、肝动脉和肝胆管分布大体一致共同包绕在Glisson纤维鞘内。

、细菌性肝脓肿的感染途径及主要治疗方式？答:感染途径：①胆道，最主要

②肝动脉

③门静脉

④其它如肝临近感染病灶循淋巴系统侵入。

经皮肝穿刺脓肿置管引流或切开引流。

.原发性肝癌的诊断要点及治疗方式？答:(1)诊断：a.肝炎肝硬化病史，

b.典型症状：肝区疼痛，进行性肝肿大；

c.辅助检查：AFP；影象学(B超、CT、MRI、肝动脉造影)；肝穿刺针吸细胞学

检查等。

（2）治疗方式:①手术治疗包括规则和非规则性切除；

②不能切除的行TAE、射频、微波或无水酒精注射等

④放疗③化疗

⑤生物治疗⑥中医中药治疗。

▲.细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别：

细菌性肝脓肿

阿米巴肝脓肿

病史

继发于胆道感染或其他化脓性疾病

继发于阿米巴痢疾之后

症状

病情急骤严重，全身脓毒症，症状明显，有寒战、高热

起病较缓慢，病程较长，可有高热，或不规则发热、盗汗

血液化验

白细胞计数及中性粒细胞可明显增加。血液细菌培养可阳性

白细胞计数可增加，如无继发细菌感染，血液细菌培养阴性。血清阿米巴抗体检测阳性

粪便检查

无特殊表现

部分病人可找到阿米巴滋养体或结肠溃疡面（乙状结肠镜检）黏液或刮取涂片可找到阿米巴滋养体或包囊

脓液

多为黄白色脓液，脓液和培养可发现细菌，有臭味

大多为棕褐色脓液，无臭味，镜检有时可找到阿米巴滋养体。若无混合感染，涂片和培养无细菌

脓肿

较小，常为多发性

较大，多为单发，多见于肝右叶

诊断性治疗

抗阿米巴药物治疗无效

抗阿米巴治疗好转

.肝癌手术适应证：

1、病人一般情况

⑴较好，无明显心、肺、肾等重要器官器质性病变

⑵肝功能正常，或仅有轻度损害，按肝功能分级属一级；或属二级，经短期护肝治疗后，肝功能恢复到一级

⑶无广泛肝外转移性肿瘤

2、下列情况可做根治性肝切除:

⑴单发的微小肝癌；

⑵单发的小肝癌

⑶单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面光滑，周围界限清楚

⑷多发性肿瘤，肿瘤结节少于3个且局限在肝的一段或一叶内

3、姑息性切除:⑴3-5个多发性肿瘤，局限于相邻2-3个肝段或半肝内

⑵左半肝或右半肝的大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚

⑶位于肝中央区的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿性增大

▲原发性肝癌的并发症：肝性昏迷，上消化道出血，癌肿破裂出血，及继发感染

.门静脉系解剖特点

门静脉主干是由肠系膜上下静脉和脾静脉汇合而成门静脉的→左右两干分别进入左右半肝后逐渐分支，其小分支与肝动脉小分支的血流汇合于肝小叶内的肝窦→然后汇入肝小叶的中央静脉再汇入小叶下静脉→肝静脉最后汇入下腔静脉。

所以门静脉系位于两个毛细血管网之间，一端是胃肠脾胰的毛细血管网，另一端是肝小叶内的肝窦

、门脉高压症发生后的侧支循环有哪些？▲答:①胃底、食管下段交通支：门V血流→胃冠状静脉（胃右V分支），胃短静脉（脾V分支）

→食管胃底V→奇静脉，半奇静脉的分支吻合→上腔静脉

②直肠下端、肛管交通支

③前腹壁交通支

④腹膜后交通支

82、门脉高压症的定义及主要病理改变？答:门脉压力＞30cmH2O，主要病理改变：①脾肿大②交通支扩张③腹水。

.门静脉高压的临床表现：

临床表现：主要是脾肿大、脾功能亢进、呕血和黑便、腹水和非特异性全身症状，

曲张的食管和胃底静脉一旦破裂立刻发生大出血呕吐鲜红色血液肝功能损害引起凝血功能障碍脾功能亢进引起血小板减少出血不易自止，大出血引起肝缺氧容易引起肝昏迷。

、门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的手术治疗方式及其优缺点？答:⑴门体分流①非选择性，止血效果好，但肝性脑病发生率高，日后肝移植困难。

②选择性，优点是肝性脑病发生率低。

⑵断流术：优点急诊出血首选，对肝功能影响小，缺点易复发。

、门脉高压症合并食管胃底静脉曲张破裂出血的非手术治疗有哪些？答:药物止血、内镜治疗、三腔管压迫止血、TIPS。

.食道胃底静脉曲张破裂出血的治疗原则：

为了提高治疗效果应根据病人的具体情况采用药物内镜，介入放射学和外科手术的中和治疗疗法。

（1）其中手术治疗应强调有效性合理性安全性，并应正确掌握手术适应症和手术时机

（2）对于有黄疸大量腹水肝功能严重手损的病人发生大出血，对这类病人采用非手术治疗重点输血注射垂体加压素应用三腔压迫止血，

（3）对于没有黄疸和明显腹水的发生大出血采用短时间准备后手术

.胆囊三角（Calot三角）

答：是由胆囊管，肝总管和肝脏下缘所构成的三角区，胆囊动脉，肝右动脉，副右肝管在此区穿过，是胆道手术极易发生误伤的区域。

、什么是夏科氏三联症？答：腹痛，寒战高热，黄疸——急性化脓性胆管炎

、肝内、外胆管结石的手术治疗原则？答:取尽结石，解除狭窄，去除病灶，通畅引流。

、胆囊结石的主要临床表现、并发症、术式选择？▲答:(1)临床表现：胆绞痛是典型表现，Mrizzi综合征，胆囊积液。

(2)并发症：①继发胆总管结石②胆原性胰腺炎

③胆石性肠梗阻④胆囊癌变。

(3)术式选择：①胆囊开腹切除②胆囊造瘘③LC。

★.急性梗阻性化脓性胆管炎的临床表现和治疗原则：(AOSC)

(1)临床表现：Reynold五联征=Charcot三联征+休克+神经中枢受抑制

1.病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史本病

2.除有一般胆道感染的CHARCOT三联症外还可以出现休克，神经中枢系统受抑制表现，

3.起病初期出现畏寒发热严重时明显寒战,体温持续升高。

4.疼痛因梗阻部位而异肝外梗者明显肝内梗着轻大多数出现黄疸，神经系统症状表现为神情淡漠，嗜睡，神智不清昏迷合并休克时可出现躁动，谵妄。

(2)治疗原则：紧急手术解除胆道梗阻并引流。

治疗措施：紧急手术解除胆道梗阻并引流及早而有效的降低胆管内压力

★.上消化道大出血的定义和常见病因：

（1）定义：上消化道出血是指屈氏韧带以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等病变引起的出血，胃空肠吻合术后的空肠病变出血亦属这一范围。大出血是指：一次失血达0ml以上或占总循环血量的20%

（2）常见病因：

1.胃,十二指肠溃疡：约占一半,其中3/4是十二指肠溃疡，一般一次不超过ml

2.门静脉高压症,食管胃底曲张的静脉破裂出血;约占25%.一次常达—0ml

3.急性糜烂性出血性胃炎

4.胃癌:2%-4%.

5..胆道出血.

.上消化道大出血的治疗原则：

只要确定有呕血和黑便，都应作为紧急情况收住院或ICU。不管出血的原因如何，都应

（1）迅速建立两条静脉通道，其中一条最好经颈内V或锁骨下V达上腔V，便于监测中心静脉压

（2）迅速扩容（3）输血

（4）纠正酸碱失衡（5）氧疗（6）监护

.胆总管探察术的指征：（划横线者为绝对指征，余为相对指征）★★★

（1）术前已证实或高度怀疑有胆总管结石，包括有梗阻性黄疸的临床表现或病史；

反复发作胆绞痛、胆囊炎；有胰腺炎病史；

（2）术中胆道造影证实有结石，胆道梗阻或胆管扩张。

（3）手术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块；发现胆总管扩张，直径1cm以上，管壁明显增厚；

（4）胆囊结石小，可通过胆囊管进入胆总管；

或发现有胰腺炎表现；

或行胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。

.拔除T管的注意事项：★

1.拔除T管前应常规行T管造影

2.造影后应开放T管引流24小时以上

3.硅胶T管对周围组织刺激小T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间

4.对长期使用激素低蛋白血症及营养不良，老年人或一般情况较差者T管周围瘘管形成时间长应需推迟拔管时间

5.拔管切记使用暴力

6.如造影发现结石残留则许保留T管6周以上待纤维窦道形成坚固后再拔

、急性胰腺炎的常见病因、临床类型？答:1.常见病因：①胆道疾病②过量饮酒③十二指肠液返流

④创伤⑤胰腺血运⑤其它。

2.临床类型：轻型，重型。

、急性胰腺炎非手术治疗方法有哪些？答:1.一般及支持：①禁食，胃肠减压⑤营养支持⑦中药

2.防治休克纠酸：②补液，防治休克

3.对症处理：③镇痛解痉④抑制胰腺分泌⑥抗生素使用⑧腹腔灌洗。

.急性重症胰腺炎的治疗原则和诊断：▲

根据急性胰腺炎的分型、分期、病因给予恰当的治疗方法。

诊断：

（1）实验室检查:胰酶测定，白细胞增高、高血糖、肝功能异常、低血钙、血气分析及DIC指标异常。

（2）影象学检查:腹部B超，胸腹部X线，增强CT

（3）临床分型：1.轻型急性胰腺炎:上腹痛、恶心、呕吐；腹膜炎限于上腹，体征轻；

血尿淀粉酶升高；经及时体液治疗短期内好转，死亡率低。

2.重症胰腺炎除上述症状外，腹膜炎范围宽，体征重，腹胀明显，肠鸣音减弱或消失，可有腹部包块，偶见腰肋部或脐周皮下淤斑征。腹水呈血性或脓性。

(4)急性胰腺炎的局部并发症：胰腺及胰周组织坏死，胰腺及胰周脓肿，急性胰腺假性囊

肿，胃肠道瘘。

四.泌尿外科

、血尿不同阶段的临床意义？答:（1）初始血尿提示尿道、膀胱颈部出血。

（2）终末血尿提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角区出血。

（3）全程血尿提示出血部位在膀胱及其以上部位。

.(1)肉眼血尿可分为初始血尿，终末血尿和全程血尿。

1.初始血尿见排尿起始段，提示尿道，膀胱颈部出血；

2.终末血尿见于排尿终末段，提示后尿道、膀胱颈部或膀胱三角出血；

3.全程血尿见于排尿全程，提示出血部位在膀胱或其以上部位。

(2)无尿：每日尿量少于ml；

(3)少尿：少于ml。

、尿失禁的类型？▲答:①真性尿失禁指尿液连续从膀胱中流出，膀胱呈空虚状态。常见于外伤，手术或先天性疾病引起的膀胱颈和尿道括约肌的损伤。

②压力性尿失禁当腹内压突然增加(咳嗽，喷嚏大笑屏气)时，尿液不随意地流出。多见于女性多次分娩或产伤者。

③急迫性尿失禁严重的尿频尿急而膀胱不受意识控制而发生排空，通常继发于膀胱的严重感染。

④充溢性尿失禁指膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈而造成尿不断溢出，见于各种原因所致的慢性尿潴留。

④防止尿道狭窄及尿瘘⑤防治休克。

.泌尿系统的损伤:以男性尿道损伤最多见,肾,膀胱次之,输尿管损伤最少见.

主要表现为出血和尿外渗.

(1)肾损伤:临床表现:1.休克2.血尿3.疼痛4.腰腹部包块5.发热.

诊断:1.病史与体检2.化验3.特殊检查:CT为首选.

(2)输尿管损伤:病因:1.开放性手术损伤2.腔内器械损伤3.放射性损伤4外伤.

临床表现:1.血尿2.尿外渗3.尿瘘4.梗阻症状.

(3)膀胱损伤:病因:1.开放性损伤2.闭全性损伤3.医源性损伤.

临床表现:1.休克骨盆骨折大出血所致.2.腹痛:3.血尿和排尿困难.4.尿瘘

治疗:1.紧急处理:抗休克治疗尽早使用抗生素.2.保守治疗

(3)前尿道损伤:多见于球部.

临床表现:1.尿道出血2.疼痛3.排尿困难4.局部血肿5.尿外渗

.肾脏损伤的病理分类：肾挫伤、肾部分裂伤、肾全层裂伤、肾蒂血管损伤。

临床表现：休克、血尿、疼痛、腰腹部肿块、发热。

..尿道损伤治疗原则有哪些?(5分)▲答:①引流尿液，解除尿潴留

②多个皮肤切口，引流尿外渗部位

③恢复尿道的连续性

.上尿路感染，下尿路感染鉴别▲

.、泌尿系的感染途径？答:上行感染，血行感染，淋巴感染，直接感染。

什么叫膀胱刺激征？答:尿频、尿急、尿痛。

泌尿生殖系统结核▲

★.良性前列腺增生（BPH）的临床表现：症状取决于梗阻的程度`病变发展的速度，以及是否合并感染和结石，而不在于前列腺本身的增生程度，症状可以始轻始重。

1.尿频：常是前列腺增生病人最初出现的症状。

2.排尿困难：进行性排尿困难是前列腺增生最重要的症状。

3.尿潴留：常见的症状，梗阻程度越重，残留尿量越大。

4.其他症状：如膀胱刺激症状`尿血`肾积水及肾功能不全征象。

.肾和输尿管结石的临床表现：

1.疼痛：钝痛或肾绞痛。

2.血尿：镜下血尿或肉眼血尿。

3.肾积水：决定于结石梗阻程度：

4.全身症状：结石伴感染时，可有发热,畏寒,寒战等。

.双侧上尿路结石的治疗原则：★

1.双侧输尿管结石时，一般先处理梗阻严重侧。条件允许时，可同时行双侧输尿管取石。

2.一侧结石时，另一侧输尿管结石时，先处理输尿管结石。

3.双侧肾结石时，应在尽可能保留肾的前提下，

a.一般先处理容易取出且安全的一侧。

b.若肾功能极差，梗阻严重，全身情况不良，宜先行经皮肾造瘘。待病人情况改善后再处理结石。

4.孤立肾上尿路结石或双侧上尿路结石引起急性完全性梗阻无尿时一旦诊断明确，

a.只要病人全身情况许可，应及时实施手术。

b.若病情严重不能耐受手术，亦应试行输尿管插管，通过结石后留置尿管引流；

c.不能通过结石时，则改行经皮肾造瘘。

.泌尿系统肿瘤:最常见的膀胱癌其次是肾肿瘤.

.肾癌的病理：

1.肾癌从肾小管上皮细胞发生，有透明细胞癌,颗粒细胞癌和梭形细胞癌。

2.转移途径有:直接浸润，

血行转移至肺,脑,骨,肝等。

淋巴转移最先到肾蒂淋巴结。

3.临床表现：①典型三大症状：血尿，肿块和疼痛，间歇无痛血尿为常见症状，疼痛常为腰部钝痛或隐痛，血块通过输尿管时可发生肾绞痛.肿瘤较大时在腹部或腰部易被触及

②肾外表现：发热,高血压血沉块,贫血,肝功能异常,免疫系统改变,消化道症状及同测精索静脉曲张。

③晚期转移症状：病理骨折，神经麻痹，咯血等。

、肾癌的诊断与治疗？答:1.临床表现：血尿、疼痛和肿块；

2.辅助检查：B超、CT、MRI；

3.根治性切除术是肾癌最主要的治疗方法。

.膀胱肿瘤:

（1）膀胱肿瘤的病理：

①组织类型：大多数为上皮细胞癌，其中绝大多数为移行细胞乳头状瘤，磷癌和腺癌各占2%-3%。非上皮细胞性肿瘤极少见，多数为肉瘤。

②分化程度：高分化,中分化,低分化。

③生长方式：分为原位癌,乳头状癌及浸润性癌。

④浸润深度TNM分期标准分为：ⅰ.Tis原位癌；Ta无浸润黏膜固有层；

ⅱ.T2浸润肌层，分为T2a浸润浅肌层（肌层内1/2)，T2b浸润深肌层(肌层外1/2)；

ⅲ.T3浸润膀胱周围脂肪组织；

ⅳ.T4浸润前列腺及子宫登临近器官。

临床上将Tis\Ta\T1期肿瘤称为表浅膀胱癌。

（2）临床表现:发病年龄大多数为50-70岁,男性发病率显着高于妇性约为4:1.

1.血尿是膀胱癌最常见和最早出现的症状.常表现为间歇性肉眼血尿.可自行减轻或停止.

2.尿频,尿急,尿痛多为膀胱肿瘤的晚期表现.

3.浸润癌的晚期,在下腹部耻骨上区可触及肿块,坚硬,排尿后不消退.鳞癌和腺癌为浸润癌,恶性度高,病程短,预后不良.

、膀胱肿瘤的诊断？答：无痛性肉眼血尿；

影像学检查:B超、IVP、CT和MRI；

膀胱镜检查。

五.骨科

.骨折：骨的完整性和连续性中断。

成因：骨骼疾病所致，后者如骨髓炎,骨肿瘤所致骨质破坏，受轻微外力即发生骨折，称为病理性骨折，直接暴力,间接暴力,积累性劳损。

根据骨折处皮肤黏膜的完整性分为：

a.闭合性骨折，骨折端不与外界相通。

b.开放性骨折；骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端与外界相通。可由外伤枪伤由外向内形成，可由古这刺破皮肤或粘膜从外向内所致。

.骨折：即骨的完整性和连续性中断。

分类：1.闭合性骨折：骨折处皮肤或粘膜完整，骨折端不与外界相通。

2．开放性骨折：骨折处皮肤或粘膜破裂，骨折端刺破皮肤或粘膜从内向外所致。

完全骨折：1.横向骨折2.斜形骨折3.螺旋形骨折

4.粉碎性骨折5.嵌插骨折6.压缩性骨折。

、简述骨折的原因并举例?答：①直接暴力，如车轮撞击小腿致胫腓骨骨折；

②间接暴力，如股四头肌猛烈收缩致髌骨骨折；

③积累性劳损，如远距离行军致第二跖骨骨折及腓骨下1/3骨干骨折。

.骨折表现

a.全身表现1.休克2.发热.

b.局部表现:1.骨折的一般表现:为局部疼痛,肿胀和功能障碍.

c.★骨折的特有特征:(1)畸形(2)异常活动(3)骨擦音或骨擦感..

、简述骨折段移位类型及影响因素？▲答:（1）类型：①成角移位：以顶角方向为准

②侧方移位：近折段为准

③缩短移位：重叠成嵌插

④分离移位：间隙

⑤旋转移位。

(2)影响因素：①外界暴力的性质、大小和作用方向

②肌肉的牵拉

③骨折远侧段肢体的牵拉，可致骨折分离移位

④不恰当的搬运和治疗

.骨折并发症▲

(1)早期并发症:1.休克

2.脂肪栓塞综合征

3.重要的脏器官损伤：肝脾破裂,肺损伤,膀胱和尿道损伤,直肠损伤.

4.重要的周围组织损伤

5.骨筋膜室综合征:最多见于前臂掌侧和小腿,常由创伤骨折的血肿和组织水肿使其室内内容物体积啬或外包扎过紧局部压迫使骨筋膜容积减小而致骨筋膜室内的压力增高所致.

(2)晚期并发症:1.坠积性肺炎2.褥疮

3.下肢深静脉血栓形成4.感染

5.损伤性骨化6.创伤性关节炎

7.关节僵硬8.急性骨萎缩

9.缺血性骨坏死10.缺血性肌挛缩.

.骨折的特有体征及治疗原则：★★

（1）特有体征:

1.畸形，主要表现为缩短`成角获旋转畸

2.异常活动

3.骨擦音或骨擦感。

具有以上三个骨折特有体征即可诊断为骨折。

(2)骨折的三大治疗原则：复位，固定，康复治疗。

.骨折愈合过程:

分三个阶段：

1.血肿炎症机化期→2.原始骨痂形成期→3.骨板形成塑型期.

（骨折后2周）（需4-8周）（需8-12周）

.切开复位的指征:★★

1.骨折端之间有肌或肌腱等软组织嵌入,手法复位失败者.

2.关节内骨折,手法复位后对位不良,将可能影响关节功能者

3.手法复位未能达到功能复位的标准,将严重影响患肢功能者

4.骨折并发主要血管,神经损伤,修复血管神经的同时,宜行骨折切开复位.

5.多处骨折,便于护理和治疗.

.骨折功能复位的标准?★答:①骨折部位的旋转移位、分离移位必须完全矫正；

②缩短移位在成人下肢骨折不超过1cm，儿童在2cm以内；

③成角移位：ⅰ下肢若向侧方移位，与关节活动方向垂直，必须完全矫正；

ⅱ上肢骨折，前臂双骨折要求对位、对线均好；

④长骨干横性骨折：骨折端对位至少达1/3，干骺端骨折至少应达到对位3/4。

.骨折临床愈合标准?▲答:①局部无压痛及纵向叩击痛；

②局部无异常活动；

③X线示骨折处连续性骨痂，骨折线已模糊；

④拆除外固定后，上肢能向前平举1kg重物持续达1分钟；下肢不扶拐平地连续步行1分钟，并不少于30步；连续观察2周骨折处不变形。

.骨折延迟愈合、不愈合和畸形愈合的概念?答:(1)骨折延迟愈合：经治疗，超过一般愈合所需的时间，骨折断端仍然未出现骨折连接；

(2)骨折不愈合：经治疗，超过一般愈合的时间，且经再度延长治疗时间，仍然达不到骨性愈合；

(3)骨折畸形愈合：骨折愈合的位置未达到功能复位的要求，存在成角、旋转或重叠畸形。

.简述骨折愈合过程简述影响骨折愈合的因素?★答：①全身因素：年龄、健康等；

②局部因素：a.骨折的类型和数量；

b.骨折部位的血液供应；

c.软组织损伤程度

d.软组织嵌入；

e.感染等；

③治疗方法的影响：反复手法复位、手术时软组织和骨膜剥离太多，骨折固定不牢固等。

.肱骨干骨折:1.容易发生桡神经的损伤.

2.若合并桡神经损伤,可出现垂腕,各手指掌指关节不能背伸,拇指不能伸,前臂旋后障碍,手背桡侧皮肤感觉减退或消失.

.肱骨髁上骨折临床表现:

a.儿童有手着地受伤史,

b.肘部出现疼痛,肿胀,皮下瘀斑,肘部向后突出并处于半屈位,应想到肱骨髁上骨折.注意有无神经血管损伤,应特别注意观察前臂肿胀程度,腕部有无桡动脉搏动,手的感觉及运动功能等.

.前臂双骨折:

（1）临床表现和诊断:

a.尺骨上1/3骨干骨折可合并桡骨小头脱位,称为孟氏骨折,

b.桡骨干下1/3骨折合并尺骨小脱们称为盖氏骨折.前臂疼痛,肿胀,畸形及功能障碍.

（2）切开复位指征:

1.手法复位失败.2.受伤时间较短,伤口污染不重工业的开放性骨折

3.合并神经血管肌腱损伤4.同侧肢体有多发性损伤

5.陈旧性骨折畸形愈合或畸形愈合

.桡骨下端骨折:

（1）伸直型Colles骨折

1.临床表现和诊断:ⅰ.伤后局部疼痛,肿胀,

ⅱ.可出现曲型畸形姿势,即侧面看呈”银叉”畸形,正面看呈”枪

刺样”畸形.

ⅲ.检查局部压痛明显,腕关节活动障碍.

2.X线拍片:可见骨折远端向桡背侧移位,近端向掌侧移位.

（2）屈曲型:Smith骨折

1.临床表现及诊断:受伤后,腕部下垂局部肿胀,腕背侧皮下瘀斑,腕部活动受限.检查部有明显压痛.

2.X线拍片:发现曲型移位,近端向背侧移位,远折端向掌侧桡侧移位,与伸直型骨折移位方向相反.

(3)桡骨远端关节面骨折伴腕关节脱位（barton骨折）。

.股骨颈骨折(1)按骨折线部位分类:1.股骨头下骨折2.经股骨颈骨折3.股骨颈基底骨折

(2)按X线表现分类:1.内收骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角大于50

2.外展骨折远端骨折线与两侧髂嵴连线的夹角小于30

．列举股骨颈骨折的三种分类方法(骨折线、X线、移位程度)？答:（1）按骨折线部位：股骨头下骨折、经股骨颈骨折、股骨颈基底骨折；

（2）按X线变现：内收骨折、外展骨折；

（3）按移位程度：a.不完全骨折、

b.完全骨折(无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的

完全骨折)。

．关节脱位的诊断？答：⑴关节外伤史

⑵除外局部肿胀、疼痛、功能障碍外，

(3)尚有以下特征：①肘部明显畸形，肘关节周径增加，前臂缩短

②肘关节弹性固定于半伸位

③肘后失去正常三角关系

④肘前方可触及肱骨远端，肘后方可触及尺骨鹰嘴。

．肩关节脱位的主要症状和体征？如何分型？答：肩关节脱位可分为前脱位、后脱位，盂下脱位、盂上脱位。

（1）局部症状：患处疼痛、肿胀，患者不敢活动肩关节；

（2）主要体征：方肩畸形、Dugas征阳性；

.股骨骨折临床表现与诊断:

（1）病史：中老年人有摔倒受伤的历史,伤后感髋部疼痛,下肢活动受限,不能站立和行走,应怀疑病人有股骨颈骨折.检查时可发现患肢出现外旋畸形,一般在45—60之间.

（2）手术指症:

1.内收型骨折和有移位的骨折,由于难以用手法复位,牵引复位等到方法使其变成稳定骨折,

2.65岁以上老年人的股骨头下型骨折,由于股骨头的血循环严重破坏,头的坏死发生率很高

3.表少年的股骨颈骨折应尽量达到解剖复位,也应采用手术治疗.4.由于早期误诊,漏诊或治疗方法不当,导致股骨颈陈旧同脾气不愈合,影响功能的畸形愈合,股骨头缺血坏死,或合并髋关节骨关节炎.]

.股骨转子间的骨折:

（1）为单纯转子间骨折。

（2）在1型的基础上发生了移位,合并小转子撕脱骨折但股骨矩完整.

（3）合并小转子骨折,骨折累及股骨矩,有移位,常伴有转子间后部骨折

（4）伴有大,小转子粉碎骨折.可出冠状面的暴裂骨

（5）为反转子间骨折,骨的线由内上斜现下外,可伴有小转子骨折,股骨矩破坏.

．髋关节脱位临床表现与诊断：

(1)临床：a.有明显外伤史，通常暴力很大。

b.有明显的疼痛，髋关节呈屈曲、内收、内旋畸形。

c.可以在臀部摸到脱出的股骨头，大粗隆上移明显。

d.部分病例有坐骨神经损伤表现，大都为挫伤。

(2)辅助检查：X线检查了解脱位情况及有无骨折。

.股骨颈骨折的分类：

（1）分类：

a.按骨折线部位分类：股骨头下骨折，经骨劲基底骨折，股骨劲基底骨

b.X表现分类：内收骨折，外展骨折。

c.移位成都分类：不完全，完全。

（2）股骨劲骨折临床表现：

a.中老年又摔倒受伤历史，不能站立和行走。

b.外旋畸形，肿胀及瘀斑，腹股沟韧带中点下压痛，大转子股骨头叩击痛。

c.患肢缩短。

d.在平卧位，由髂前上嵴与坐骨结节之间画线。大转子在此线上。

（3）辅助检查：X线检查可明确。

.脊柱骨折的临床表现、检查、诊断:

（1）有严重的外伤史，局部疼痛站立及翻身困难，注意多发伤。

（2）影像学检查。

（3）脊柱骨折急救搬运：一人抬头一人抬脚或用搂抱的搬运方法十分危险，因为这些方法会增加脊柱弯曲，正确方法是采用担架，木板甚至门板运送。

.骨盆骨折:

（1）分类:1.骨盆边缘撕脱性骨折.

2.骶尾骨骨折:临床表现:a.骨盆分离试验与挤压试验阳性.

b.肢体长度不对称.

c.会阴部的瘀斑是耻骨和坐骨骨折的特有体征.

（2）并发症:1.腹膜后血肿2.腹腔内脏损伤3.膀胱或后尿道损伤4.直肠损伤.5神经损伤

（3）骨盆骨折的临床表现：

①骨盆分离试验与挤压试验阳性：医生双手交叉称开两髂嵴，此时两骶髂，此时两骶髂关节的关节面凑合的更紧贴，而骨折的骨盆前环产生分离，如出现疼痛即为骨盆分离试验阳性。

②肢体长度不对称：用皮尺测量胸骨健突与两髂前上棘之间的距离。向上移位的一侧长度较短。

③会阴部淤血斑是特有体征。

④X线检查、骶髂关节CT更清楚。

(4)治疗原则：救治危机生命的出血性休克或内脏损伤，同时固定性骨盆骨折本身。

(5)骨盆骨折诊断处理步骤

1.监测血压

2.建立输血补液途迳

3.视病情情况及早完成X线CT检查,并检查有无其他合并损伤.

4.嘱病人排尿,如尿液清澈表示泌尿道无伤,排出血尿者表示有肾或膀胱的损伤.

5.诊断性腹腔穿刺.

.椎间盘突出概论

（1）腰椎间盘突出：

病因:1.椎间盘退行性变是基本因素2.损伤3.遗传因素4.妊娠

分型:1.膨隆型2.突出型3.脱垂游离型4.Schmorl结节及经骨突出型.

症状:1.腰痛2.坐骨神经痛3.马尾神经受压

（2）颈椎病的分型：神经根型，脊椎型，交感神经性，椎动脉性颈椎病，

1.神经根型的临床表现：a.颈肩痛，放射痛，感觉异常，患侧颈部肌痉挛，上肢肌可有萎缩。

b.上肢牵拉试验阳性，压头试验阳性.

c.X平片颈椎生理前凸消失，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生，钩椎关节,关节突关节增生及椎间孔狭窄。

2.脊椎型颈椎病临床表现：颈痛不明显，而四肢乏力，行走持物不稳为最先出现的症状。

.腰椎间盘突出症的临床表现：★

（1）症状：腰痛，坐骨神经痛，马尾神经受压。

（2）体征：腰椎测突，腰部活动受限，压痛基骶棘肌痉挛，直退抬高试验及加强试验，感觉异常，肌力下降。

.试述腰椎间盘突出症的重要体征？答:：①腰椎侧凸②腰部活动受限

③压痛及骶棘肌痉挛④直腿抬高试验或加强试验阳性

⑤双下肢感觉异常及肌力下降⑥踝反射减弱或消失表示骶神经受压

⑦可伴马尾神经受压症状。

.周围神经损伤，运动系统慢性损伤

.临床如何鉴别腰4～5和腰5骶1椎间盘突出？腰4～5椎腰5骶1椎

受累神经腰5骶1疼痛部位骶髂部、大腿及小腿外侧骶髂部、大腿及足跟外侧压痛点腰4~5棘旁腰5骶1棘旁麻木部位小腿前外侧及足背内侧小腿后外侧及外踝后、足外侧肌力改变背伸无力踝及足跖曲无力肌肉萎缩小腿前外侧肌群小腿后外侧肌群反射改变无跟腱减弱或消失

.颈椎病:病因1.颈椎间盘退行性变2.颈椎先天性椎管狭窄

颈椎病临床表现:

(1)神经根型颈椎病:多为颈肩痛,短期内加重,并向上肢放射.皮肤可有麻木,过敏等感觉异常.同时可有上肢肌力下降,手指动作不灵活.上肢牵拉试验阳性,压头试验阳性.

(2)脊髓型颈椎病:颈痛不明显,而以四肢乏力,行走,持物不稳为最先出现的症状.随病情加重发生自下而上的上运动神经原性瘫痪.

(3)交感神经型颈椎病:头痛或偏头痛,头晕特别在头转动时加重,有时伴恶心,呕吐,视物模糊,视力下降收跳加速,心前区痛和血压升高,头昏,眼花,流泪,鼻塞,心动过缓,血压下降及胃肠胀气等.

(4)椎动脉型颈椎病:眩晕为主要症状.头痛,视觉障碍,猝倒,不同程度运动及感觉障碍以及精神症状.

.骨样骨瘤:临床表现:主要症状是疼痛,有夜间痛,进行性加重,多数可服用阿司匹林止痛,并以此作为诊断依据,若病损在并节附近,可出现关节炎症状,影响关节功能.

.软骨骨瘤临床表现:

（1）临床表现：可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查所见肿块较X线片显示的大.

（2）X线表现:在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影,

.骨巨细胞瘤:

(1)可分为三级:

1级:基质细胞稀疏,核分裂少,多核巨细胞甚多,

2级:基质细胞多而密集,核分裂较多

3级:以基质细胞为主,核异型性明显.核分裂极多,多核细胞很少.

(2)临床表现:主要症状为疼痛和肿胀,与病情发展相关.局部包块压之有乒乓球样感觉和压痛,病变的关节活动受限.

(3)X线表现:主表现为骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应,病灶骨皮质膨胀变薄,呈肥皂泡样改变,血管造影显示肿瘤血管丰富,并有动静脉瘘形成.

.骨肉瘤:

临床表现:a.主要症状为局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间尤重,并伴有全身恶病质.附近关节活动受限.

b.肿瘤表面皮温增高.静脉怒张,溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨而导致病理性骨折.

．骨软骨瘤:单发性也叫外生骨疣,多发性也叫骨软骨瘤病.

1.临床表现:a.可长期无症状,多因无意中发现骨性包块而就诊.

b.若肿瘤压迫周围组织或其表现的滑囊发生炎症,则可产生疼痛.体格检查所见肿块较X线片显示的大.

2.X线表现：在干骺端可见从皮质突向软组织的骨性突起其皮质和松质骨以窄小或宽广的蒂与正常骨相连,彼此髓腔相通,突起表面为软骨帽,不显影。

．描述骨巨细胞瘤和骨肉瘤的X线征象?答:两者区别如下：

（1）骨巨细胞瘤的X线变现：骨端偏心位溶骨性破坏而无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变；

（2）骨肉瘤的X线表现：主要一成骨性的骨硬化化灶或溶骨性的破坏，骨膜反应可见Codman三角或“日光射线”现象。