HMO（HealthMaintenanceOrganization）

翻译成中文就是“健康维护组织”

HMO翻译成中文就是“健康维护组织”。兴起于美国，会员预付费用，HMO协调医疗资源并避免所有不必要或不适当的健康护理服务。

对于普通人来说，可以把HMO理解为可选择的医保模式之一。如果购买的医保是HMO模式，生病后需要去找指定的家庭医生，由他转诊的医疗费用才能报销。如果通俗来理解，可以说HMO是一种医疗服务“闭环”。在这个“闭环”里，支付方和服务方都有一定的约定折扣，为会员打包提供较为实惠又质量可控的医疗服务。会员通常被要求选择一名首诊医生作为守门人，必要时，由守门人转诊至HMO网络内的专科医生。在该网络内就医的价格就比较低，用户自费部分也很低，如果出了这个网络，会员可能需要自掏腰包花费很大一部分成本。　

所以HMO并非一个具体的机构，而是管理医疗的一个模式。医院、保险公司和政府机构共同组成一庞大的医疗服务网。HMO的观点是专注于预防保健服务，着眼于其成员的长期健康。它注重“预防为主、防治结合”，在疾病预防控制、健康管理和降低医疗成本方面显示出了优势，同时偏重医疗服务的供给成本、医疗机构的运行成本和效率。

HMO起源于美国20世纪初，那时美国西部的锯木厂和磨房主已经组织他们自己的预付费团体保险。他们的努力促成了华盛顿州塔科马西部诊所的建立，该诊所以合理的每月固定价格给其雇员提供全面的健康护理服务！

HMO在美国近百年的历史，大致分为三个阶段：成长阶段，爆发阶段，衰退阶段。

成长阶段（s-s）

这一阶段HMO规模尚小，而此时的美国医疗服务体系已经逐步发展成为垄断属性的庞然大物，抵制以HMO为首的管理式医疗，发展缓慢。

爆发阶段（s-）

尼克松政府为了解决老年医疗保险计划和穷人医疗救助计划中的道德风险问题，鼓励发展健康维护组织。年在美国卫生部的推动下，国会通过《健康维护组织法》，从而在制度上确保了这一医疗保险形式的发展。它使HMO计划得以冲破阻力进入十分重要的企业员工保险市场。

在随后几年里，美国政府相继推出了有关HMO计划的许多指导性法规，从而在政策上促成了HMO的迅速发展。80年代以后HMO快速发展，进入90年代HMO已经成为美国医疗保险的主要形式之一。

衰退阶段（-至今）

《健康维护组织法》在年过期，再加上HMO本身面临一系列的问题，可选服务少、转诊时间漫长、医疗丑闻频发，直接导致模式的衰退。HMO成员占美国劳动人口的比例从年的29%下降到了年的13%。究其原因，HMO机构与病人之间仅仅存在单纯的合同契约关系，没有提供有价值的服务，是HMO衰退的主要原因。

HMO主要有四种模式：雇员模式；医生集团模式；IPA模式；网络模式。无论哪种模式，HMO始终有三个要素：综合保险、预付款制度和一个能保证提供高质量服务的医疗组织。

雇员模式：

在雇员模式的HMO中，客户在一个或多个集中的场所接受全部护理服务。HMO作为完整的医疗中心提供服务，医师大多是HMO的专职付薪雇员，提供全部健康服务并处理管理与财政事务。每个HMO客户选择一位主治医师(PCP)，PCP将协调病人的全部护理，包括住院治疗和转诊至HMO内的专家。

独立医师模式(IPA)：

在IPA模式下，独立执业的医生也可以加入HMO组织。所有投保人必须选择一个全科医生注册，后者又称作“守门人”。保险机构按照注册者人头数量，定期向“守门人”支付款项。客户能够在IPA内自主选择他们自己的主治医师，并能够在必要时转送至属于该组织的其它专家。医师在他们自己的诊所内诊治病人，同时还可以在诊所内继续个人执业。IPA是美国成长速度最快、最普遍的HMO形式。

团体模式：

在团体模式下，HMO与一个医师团体（通常是多专科医师团体，但有时是单一专科医师团体）签订合约，组成其自己的合伙、专业公司或同意向HMO客户提供医疗服务的其它联合公司。医师通常按照约定的依据人数的费率获得偿付。一些大型团体医院，而其它的医院签订合约提供住院护理。

网络模式：

网络模式的HMO的实质与团体模式相同，HMO与许多单一专科或多专业医师团体签订合约。病人能够使用网络内的任何医师。医师在他们自己的诊所内诊治病人，他们一般还在那里诊治非HMO病人。由于其规模较小，网络HMO医院，医院签订合约提供住院服务。

当然，有些HMO因为混合的特性而无法刚好分类在这四种模式之中，这些HMO有时称为混合模式（MixedModel）。如今，在美国主流的HMO组织采用IPA模式，份额能占到49.4%；雇员模式（staffmodel）和医生集团模式（groupmodel）仅占到4.6%；网络模式（networkmodel）占到13.0%；还有32.2%是混合形式的HMO组织。

在美国HMO的销售，一般采区直接销售或通过过保险经纪人，经员工福利部门联系预期的雇主。它们向雇主提供保险费价格。而且，销售部门或经纪人能够提供HMO的机构、职员资格、适用产品、处理能力和效用与费用节省报告等信息。HMO合约通常持续一年，并保证在此期间内不增加保险费率。

中国医改已进入深水区，国家医保正通过支付方式、标准、目录调整等方式提升控费能力。在此背景下，各路企业开始探索中国式HMO，医院集团、固生堂，互联网医疗巨头微医，以及互联网创业平台罗宾医生、爱齿计划，还有平安集团这类险资企业，为中国的医疗改革探路。

然而，笔者认为HMO在我国目前还不具备生存土壤。究其原因我们认为：

1、国内医疗体系相对封闭，尚未形成医疗体系内资源自由流通。优质医疗资源过于集中，医生水平参差不齐，分级诊疗和家庭医生体系尚在萌芽；

2、医生集团尚属于早期摸索阶段，自身商业模式尚未成熟。医生集团的概念好造，但这条路并不好走。“自由执业的医生其实并不自由”，目前来看无论从商业模式、可复制性、品牌建设、以及患者渠道建设上医生集团都还处于摸索阶段，与保险公司合作时机还远未到来；

3、医疗数据封闭，不流通的数据很难与保险结合。医生集团也好、移动医疗也好，随着及时检测设备及快速检测设备的出现大量数据形成，各自为政的割裂数据形成一个个数据孤岛，无法做到真正流通，基于健康数据的分析就无从谈起。没有数据分析，保险公司介入进行成本控制就不可能。

下面看一下国内最有实力和代表性的两家“类HMO”模式企业：

平安好医生的HMO模式有如下特点：

分层次的医生体系。

“平安好医生”的医生体系分为三层：第一层为~名自建医生团队，完成在线门诊；第二层为0医院副主任医师以上名医门诊提供线下服务支持；第三层为平安签约的00名外部主治医师每周一次义诊；

全免费的在线咨询服务；

多领域资源，如医药公司、连锁药房，并提供送药上门服务，搭建医疗闭环；

建大型知识数据库，帮助医生建立患者的健康云数据库和个人电子健康档案；

与期望自由执业的医生合作，投入亿用10年时间在全国开设“万家诊所”。诊所采用自建、合资合作、认证加盟的模式。

微医集团对HMO模式的借鉴，体现在一个全新的业务板块：微医ACO（AccountableCareOrganization）。微医集团ACO包括三个部分：三级医疗保障、健康数据以及医疗保险。

三级医疗保障分别是：第一级责任医生组，医院，以及第三级相应学科带头人。其中，责任医生组是微医的核心。微医集团为ACO用户提供三公里内的医生组，责任医生组当中可能会包括内科医生、儿科医生、中医生等不同学科，为用户提供类似家庭医生的服务。而微医集团并不是提供医疗服务的主体，主体是平台上的医疗机构和医生。微医集团在其中是一个信息服务平台，根据用户病情帮助患者转诊。

健康数据是通过健康体检、基因检测等途径了解用户的身体状况，实现人群细分，形成针对性的健康管理方案和健康管理建议，整体提升用户健康水平。

医疗保险是在现有基本医保的基础上，为用户提供一个补充医疗保险。补充医疗保险的作用是，为用户提供基本医保之外自费部分的支付保障。

从长远来看，笔者更倾向于“平安模式”能够获得突破。自建诊所、雇佣医生，再加上平安自身的健康险业务，这三者与美国凯撒医疗极其相似。

自建诊所和雇佣医生，对医院和医生的所有权有利于管理医生的行为，对医生的考核是医疗服务的质量和价值。医院的运营根本是通过费用控制来降低成本，从而推高盈利。因此医生的核心考虑是让病人少生病。从而拉近病人和医生的距离，帮助病人看好小病，不得大病，得病后也注意管理自身健康。未来重点观察其“万家诊所”的推进速度和运营质量。

而反观微医集团的“微医ACO”，其医生资源，只是网罗资源，这种资源的集合是较为松散的，对医生影响力和控制力甚微。医生服务如其动力是来源于利益的话，又会重复过度医疗的问题，医疗质量如何控制也将是一个很大的挑战。过度医疗这和HMO的控费本质是冲突的。另外微医提出的“个体化医疗”目前从技术层面上来看还只是一个概念，微医如何通过基因检测和健康体检收集来的数据，让这群松散管理的医生，给于患者更好的健康服务。还需要案例和样本量来证明。而在补充保险这件事情上，微医也丝毫不占任何优势。

笔者认为，医疗的核心本质是：“提高患者生存时间和质量”，而不是盈利！任何的医疗新模式探索，最终都会回到这个核心本质。任何能够满足这个核心本质的公司和模式，从长远来看，只要自己不作死，就一定会突破重围，获得成功。